Fiche adhérent (création)

Identité
Place port du château :
Titre : Mademoiselle   Madame   Monsieur  
Grade :
Categorie :
 
Nom : [ Vous n'aurez pas besoin de joindre une photo d'identité papier à votre dossier si vous déposer ici une photo numérique de vous (Vous devez être identifiable sur la photo).]
Prénom :
Affectation :
Date de naissance :
 

(format jj/mm/aaaa)
Lieu de naissance :
Fonction :
  Photo :
Adresse :
Code Postal : Ville :
Tel : Tel portable:
Tel prof.:
E-Mail : E-Mail prof.:
Groupe :  
 
Qualifications nautiques
Permis côtier :
 
Permis hauturier :
 
Brevet barreur :
 
CRR :
 
Autre qualification :
 
Création d'un compte dans l'espace membre du site internet
Je désire un compte dans l'espace membre du site internet et accepte la diffusion de mon profil dans cet espace privé:  
Identifiant :
 


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(au moins 4 caractères)
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Fiche propriétaire bateau (pour place ponton ou hangar)
Attente ponton :
 
Type bateau
 
Modèle de bateau :
Nom du bateau : Immatriculation du bateau :
Longueur bateau (m): Largeur bateau (m) :
Tirant d'eau (m) : Tirant d'air (m):
Poids (t) :
Co-propriétaire :
 
Autres informations :
 
 


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